Spring naar inhoud

Dementiezorg aanvragen

Als huisarts of medewerker in de (geriatrische) zorg bent u vaak het eerste aanspreekpunt voor familie of mantelzorgers die te maken krijgen met een dementerende partner of naaste. Bij Thuiszorg Het Friese Land kunt u een cliënt aanmelden voor begeleiding en zorg op maat. Doe dat bij voorkeur via ZorgDomein of via onderstaand aanmeldingsformulier. 

Aanmeldformulier dementiezorg

Cliëntgegevens

Geslacht (Optioneel)
Geboortedatum
Woonsituatie (Optioneel)

1e contactpersoon

Geslacht (Optioneel)

Betrokken hulpverleners

Indicatieaanvraag in gang gezet? (Optioneel)
Datum diagnose gesteld (Optioneel)
Reden casemanagement (Optioneel)
Urgentie (Optioneel)

Overige

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.